姓  名

性别

班 级

1寸免冠照片（学校加盖钢印）

出生年月

民族

档案号

免、缓考

联系电话

免、缓考

原因及病史

医疗

诊断

结论

（学校统一将申请人医疗证明原件带教育行政部门审核后，将复印件存入学生档案）

家长签字

班主任签  字

体育教师

签    字

学校

审核

意见

校长签名：

学校盖章：    年   月   日

复检

结论

医生签名：       

                                 医院盖章：    年   月   日

教育部门

审批意见

                      盖 章：

      年     月     日

   注：县级以上医院诊断证明复印件附表后；审核（复检）由教育主管部门统一组织；本表一式两份，一份由教育主管部门备案，另一份存入学生档案。